Se stai affrontando problemi alla spalla, sono qui per aiutarti. Come esperto specializzato nelle patologie della spalla, posso offrirti diagnosi precise e trattamenti personalizzati. Che tu soffra di instabilità, lesioni della cuffia dei rotatori o altre condizioni, collaboreremo per trovare la soluzione migliore. La mia vasta esperienza e competenza nel campo assicureranno una gestione efficace dei tuoi problemi alla spalla, consentendoti di tornare a una vita attiva e senza dolore.
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Dr. Vittorio Candela

Chirurgia della spalla

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lesione della cuffia dei rotatori

La lesione della cuffia dei rotatori

Cos'è la cuffia dei rotatori?

La cuffia dei rotatori è l'insieme dei tendini che ricopre la testa dell'omero, proprio come una vera e propria “cuffia”. È costituita da 4 tendini i cui rispettivi muscoli sono sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo.

È la parte terminale del muscolo, in particolare quella responsabile della inserzione sull'osso. L'integrità della cuffia dei rotatori garantisce la forza, la mobilità e la stabilità alla spalla, consentendo l'esecuzione dei movimenti in assenza di dolore.

Al contrario di quanto si possa immaginare, solo una piccola percentuale di pazienti sviluppa una rottura della cuffia rotatori “traumatica”, cioè in seguito ad un grosso trauma. La maggior parte dei pazienti non riferisce alcun tipo di trauma o caduta mentre una piccola percentuale riferisce traumi minori di scarso significato; questo avviene perché il tendine è degenerato a causa dell’alterazione del microcircolo periferico. Il microcircolo perififerico è l'insieme dei vasi sanguigni di piccole dimensione deputati al “nutrimento” e all'”ossigenzione” del tendine stesso. Molte sono le condizioni che causano una alterazione del microcircolo periferico: dall’avanzare dell’età, alle patologie sistemiche quali ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia ma anche le cattive abitudine quali l’abuso alcolico ed il fumo di sigaretta.

Faccio parte di un famoso grupp odi ricerca universitario (Sapienza, Università di Roma), coordinato dal professor Gumina, che tra i primi ha studiato le associazioni tra la rottura della cuffia dei rotatori e le patologie sistemiche che alterano il microcircolo periferico. Contattami ora

Il paziente può riferire dolore e limitazione funzionale a carico della spalla; in particolare, il dolore si acuisce di notte tanto da costringere il paziente a dormire in posizione semiseduta con l’aiuto di più cuscini dietro la schiena. Il dolore di solito si localizza lungo la faccia anterolaterale della spalla con irradiazione verso il basso fino al gomito; solo raramente il dsolore si estende oltre al gomito.

La diagnosi è clinica. Dopo una attenta anamensi, si procederà all'esecuzione di specifici tests che documenteranno una deficit di forza in extrarotazione e/o in intrarotazione, segno di una sofferenza tendinea. Nel corso della visita sarà possibile eseguire un'ecografia alla spalla. La radiografia della spalla è sempre consigliata per valutare la presenza di calcificazioni o artrosi. La Risonanza Magnetica Nucleare (RMN senza mezzo di contrasto) è l’esame fondamentale che ci consente di valutare la dimensione della lesione, l’eventuale retrazione dei tendini rotti e la degenerazione adiposa dei rispettivi muscoli. Questi ultimi tutti parametri fondamentali per definire insieme al paziente il corretto iter terapeutico e la prognosi.

Fortunatamente la maggioranza avrà giovamento dal trattamento conservativo. Questo perché non tutte le lesioni della cuffia dei rotatori sono complete, non tutte sono sintomatiche. Basti pensare che circa l’80% della popolazione over 80 ha una rottura dei tendini della cuffia dei rotatori ma essa è asintomatica e ben compensata. Il trattamento conservativo consta di terapia farmacologia (FANS o cortisonici), fisioterapica ed eventuale trattamento infiltrativo specifico (acido ialuronico e/o corticosteroidi). Negli ultimi anni sono sempre maggiormente richiesti ed utulizzati i trattamenti facenti parte della cosidetta medicina rigenerativa (PRP, cellule mesenchimali) che però per avere giovamento devono avere la giusta indicazione. Se, invece, la rottura del tendine invece è completa e il paziente sintomatico e attivo, è fortemente consigliato l’intervento chirurgico che consiste nella riparazione del tendine per via artroscopica (3-4 piccole incisioni di circa 1 cm). L’anestesia è loco-regionale, o mista, e il ricovero di una sola notte. Nei casi in cui la lesione della cuffia dei rotatori è definita irreparabile in quanto ha raggiunto dimensioni, retrazione tedninea e degenerazione muscolare adiposa tali da non consentire una riparazione ma il paziente lamenta una importante limitazione della funzionalità, si potrà procedere a trattamenti alternativi a seconda del grado di artrosi associata. Tali trattamenti spaziano da trasfer (trasferimenti) di unità muscolo tendinee (eseguiti in artroscopia) che dovranno sopperire la funzionalità del tendine “irreprabile” alla sostituzione portesica (se alla lesione irreparabile è associata una artrosi della spalla).
Instabilità di spalla

L’Instabilità di spalla

La spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo, ma anche la più instabile. La maggior parte delle lussazioni sono riconducibili ad un evento traumatico, come una caduta in seguito ad un incidente o una collisione durante la pratica sportiva.

Si parla di lussazione della spalla quando vi è una perdita completa dei normali rapporti articolari. E cioè quando la testa dell’omero perde completamente e permanentemente il contatto con la glena. La lussazione è accompagnata da importante dolore e impotenza funzionale. È necessario recarsi in Pronto Soccorso dove sarà il medico a ridurre la lussazione con una particolare manovra riduttiva, previa esecuzione di una radiografia. Quando invece la testa dell’omero perde i suoi rapporti con la glena solo parzialmente e temporaneamente dalla glena, si parla di sublussazione. In generale la lussazione di spalla si verifica in seguito a un evento traumatico, come un contrasto in uno sport di contatto o una caduta in seguito ad un incidente. Ci sono però individue predisposti a sviluppare una instabilità di spalla e cioè quelli definiti iperlassi. Gli individui caratterizzati da un ’iperlassità congenita hanno una probabilità maggiore di avere una spalla instabile e quindi lussabile o sublussabile. Alcuni di essi sono addirittura in grado di sublussare volontariamente la spalla. La lussazione avviene solitamente in direzione anteriore o più precisamente antero-inferiore. Nel 10% dei casi può essere posteriore e nel 5-10% dei casi può verificarsi in tutte le direzioni. Ciò ha il nome di instabilità multidirezionale.

La maggior parte delle lussazioni avviene in seguito a eventi traumatici di una certa entità. Per questo motivo la lussazione spesso è accompagnata dalla rottura di numerose strutture anatomiche. In particolare, la lesione più frequente è la ” lesione di Bankart ” (che prende il nome dal chirurgo che per primo la descrisse). Essa consiste nel distacco del cercine glenoideo (la struttura anatomica deputata ad ampliare la superficie di contatto tra la glena e la testa omerale) dal bordo della glena a cui è normalmente adeso. Di conseguenza la superficie di appoggio e la profondità della glena diminuiscono e la testa omerale difficilmente riesce a mantenere la posizione e la centratura all’interno della stessa. Inoltre, il cercine glenoideo è la sede di origine dei legamenti; in particolare dei legamenti gleno-omerale medio ed inferiore che sono le fondamentali nel garantire la stabilità dell’articolazione.

LESIONI NERVOSE
Il plesso brachiale è un complesso di nervi che decorre a livello della parte anteriore della spalla. Quando la testa dell’omero si lussa può stirare o comprimere i nervi del plesso brachiale. Ne deriva debolezza e perdita di sensibilità (parestesie) dell’arto superiore., in particolare nella regione del muscolo deltoide. Solitamente il nervo che viene “stirato” più frequentemente nel corso di una lussazione è il nervo circonflesso, responsabile della sensibilità della parte laterale del braccio e della innervazione del muscolo deltoide. Nell’80% dei casi circa la sintomatologia regredisce, ma può persistere anche per 3-4 mesi.
LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Rotture dei tendini della cuffia dei rotatori in seguito a lussazione di spalla si verificano solitamente in persone con età superiore ai 55/60 anni e solo raramente in pazienti giovani. Il motivo risiede nel fatto che con l’età la qualità del tessuto tendineo si deteriora e pertanto un evento traumatico quale la lussazione può provocare la rottura del tendine “malato”. Per questo motivo è molto importante valutare la funzionalità della cuffia dei rotatori in seguito a una lussazione. Nei casi dubbi è necessario eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della spalla.
LESIONI OSSEE
Quando il trauma è molto importante, una porzione più o meno ampia della glena si può fratturare (“bony bankart ”) causando instabilità. Nelle lussazioni recidivanti si può verificare anche un’erosione progressiva del bordo antero-inferiore della glena, causando una instabilità cronica. La lesione ossea che interessa la testa omerale al momento della lussazione viene chiamata lesione di “Hill-Sachs ”. Tali lesioni “ossee” sono rare durante il primo episodio lussativo. Da qui la consapevolezza di dover trattare in maniera ottimale il paziente dopo il primo episodio in modo da evitare recidive e conseguenti danni anatomici aggiuntivi durante le nuove lussazioni.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO
Tendenzialmente il primo episodio di lussazione (senza concomitanti lesioni ossee o tendinee) viene trattato con l’immobilizzazione in tutore per un periodo di 3 settimane; tale periodo è necessario per il controllo del dolore e per la guarigione delle strutture capsulo-legamentose compromesse, che raramente guariscono in posizione anatomica ma comunque tale da poter garantire una stabilità articolare residua. Al periodo di immobilizzazione deve seguire un programma riabilitativo per il recupero dell’articolarità. Per gli atleti e i soggetti sportivi tale programma deve continuare fino al recupero completo della forza muscolare e della propriocezione. Il ritorno allo sport è possibile, con rischio di recidiva più elevato nei giovani atleti di sesso maschile che praticano sport di contatto.
STABILIZZAZIONE CHIRURGICA
L’intervento chirurgico è indicato quando il trattamento conservativo fallisce ed il paziente riferisce un nuovo episodio di lussazione o, in alternativa, rieferisce la persistenza di dolore o di “apprensione” (sensazione che la spalla stia per uscire) durante l’esecuzione di alcuni movimenti. La decisione di intervenire chirurgicamente già dopo il primo episodio di lussazione è influenzata da diversi fattori, quali la presenza di lesioni ossee come una frattura scomposta della glena, o la presenza di fattori di rischio come la giovane età e la pratica di sport di contatto. Negli atleti professionisti bisogna considerare anche il periodo della stagione agonistica in cui si trovano al momento dell’infortunio.
La capsulite adesiva

La capsulite adesiva (spalla congelata o frozen shoulder)

Il termine “spalla congelata” viene utilizzato per descrivere una spalla dolorosa e rigida, con perdita di mobilità in tutti i piani dello spazio. Il termine medico è “capsulite adesiva”, che indica un processo infiammatorio a livello della capsula articolare (capsulite), cioè quel manicotto che avvolge la testa dell’omero e la glena e che consente, fisiologicamente, alla spalla di essere l’articolazione più mobile del nostro corpo. Ci sono diverse cause di “spalla congelata”, che vengono classificate in primarie e secondarie. Le cause primarie vengono definite anche idiopatiche e comprendono tutte quelle condizioni non riconducibili a una vera e propria causa. Le cause secondarie invece includono il diabete, l’ipercolesterolemia, le patologie tiroidee, un trauma minore. Recentemente la sindrome ansioso depressiva e disturbi acuti dell’umore , anche in seguito ad un lutto, sono state associate al possibile sviluppo di capsulite adesiva. Indipendentemente dalla causa, la patologia è caratterizzata dalla presenza di un processo infiammatorio in una particolare regione della capsula articolare, definita intervallo dei rotatori, che porta alla formazione di tessuto fibro-cicatriziale, che a sua volta comporta una retrazione della capsula stessa con severa limitazione articolare.

Le donne sono più colpite degli uomini con un rapporto di 2 a 1 e i chi soffre di diabete ha una probabilità maggiore di 4 volte di essere colpito da questa patologia. Inoltre, per chi sviluppa una capsulite adesiva, la probabilità di svilupparla anche a livello della spalla controlaterale è maggiore (30% dei casi). Fortunatamente è rarissima la recidiva di capsulite adesiva sulla stessa spalla dopo la guarigione.

La spalla congelata si presenta inizialmente con dolore e progressivamente compare rigidità articolare. L’esordio può essere subdolo ed è molto importante riuscire a diagnosticarla precocemente per impostare subito il giusto trattamento

La diagnosi è prevalentemente clinica.
L’età (40-60 anni) , il sesso (donne) e la storia del paziente (patologie di base, eventuale trauma, intervento chirurgico,…) sono gli elementi più importanti per la diagnosi: la descrizione di una graduale perdita di articolarità e la comparsa del dolore ingravescente devono far nascere il sospetto di una capsulite adesiva. All’esame clinico si evidenzia una perdita della mobilità attiva (il paziente non riesce a muovere la spalla) e passiva (il medico fa fatica a muovere la spalla del paziente). La forza muscolare non è compromessa, a meno che non coesista una lesione della cuffia dei rotatori. Una radiografia della spalla si rende necessaria per escludere l’artrosi gleno-omerale nella diagnosi differenziale come causa della perdita del movimento. La RMN può evidenziare alcuni segni caratteristici ed escludere la presenza di lesioni della cuffia dei rotatori.
Quanto dura la capsulite adesiva?
Il decorso della capsulite adesiva prevede 3 fasi . La prima, caratterizzata da dolore e da graduale perdita di movimento, viene chiamata fase del “congelamento”. La seconda fase, o fase della spalla congelata, si distingue per un’importante perdita di movimento della spalla. La terza fase è detta dello “scongelamento”, perché caratterizzata da un graduale recupero del movimento articolare. La capsulite è una patologia autolimitante; purtroppo però la durata di ciascuna fase, in assenza di trattamento, può andare dai 4 ai 20 mesi.
Come si tratta la capsulite adesiva?
La maggior parte dei pazienti è indirizzato con successo verso un trattamento fisioterapico giornaliero associato ad una rieducazione autonoma autogestita (10 min per 6 volte al giorno). La durata del trattamento fisioterapico varia da paziente a paziente (grado di severitò della capsulite; impegno del paziente a seguire il protocllo)ma in geenre dura Solo in pochi casi si rende necessaria l’esecuzione di un trattamento infilitrativo cortisonico o un trammnto cortisonico orale. Tale approccio terapeutico risolve definitivamente circa il 95% delle capsuliti : per i casi resistenti, o per i pazienti con limitazione articolare marcata o impossibilitati per motivi personali o lavorativi a sottoporsi ad un protocollo riabilitativo impegnativo, si può considerare la possibilità dell’intervento chirurgico che viene effettuato in artroscopia.
tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

Le patologie della spalla: la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

La tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori è una patologia molto frequente. Si stima che circa il 75% della popolazione ne sia affetta, ma spesso è del tutto asintomatica o non sufficientemente dolorosa per necessitare di una visita medica. In alcuni casi, invece, essa provoca una sintomatologia talmente dolorosa che il paziente è costretto a richiede l’aiuto del pronto soccorso. Quando addirittura la spalla colpita è la sinistra il paziente tende a spaventarsi associando la forte intensità dolorifica con lo sviluppo di un infarto miocardico. Il trattamento è nella maggior parte dei casi conservativo (non chirurgico). Antiinfiammatori, fisioterapia, eventuali infiltrazioni subacromiali e lavaggi ecoguidati delle calcificazioni possono risolvere definitivamente il problema.

La tendinopatia calcifica è una condizione caratterizzata dall’accumulo di depositi di calcio nel contesto dei tendini della cuffia dei rotatori della spalla. Il tendine più frequentemente colpito è il sovraspinato. Per calcificazione non si intende un sassolino di calcio all’interno dell’articolazione ma piuttosto un deposito simile in consistenza ed aspetto a quello della pasta dentifricia con i granuli. Quando le calcificazioni raggiungono un certo volume causano dolore perché rilasciando Sali di calcio irritano il tendine e l’articolazione sottostante. La tendinopatia calcifica colpisce solitamente individui di et tra i 40 e i 60 anni . Le donne sembrano esserne affette con maggior frequenza rispetto agli uomini. Anche individui con disfunzioni endocrine come problemi tiroidei o diabete sembrano avere un rischio maggiore di sviluppare una tendinopatia calcifica.

La causa esatta della tendinopatia calcifica è sconosciuta ma si pensa sia conseguente a uno stato di sofferenza del tendine, con diminuzione dell’apporto di ossigeno e conseguente metaplasia calcifica (cioè formazione di depositi di calcio anziché di cellule tendinee). Il processo di calcificazione dei tendini avviene solitamente in due stadi. Durante il primo stadio avvengono dei cambiamenti cellulari a livello del tendine per cui si ha la formazione di cristalli di calcio. Durante il secondo stadio, che avviene in tempi diversi e imprevedibili, la calcificazione si frammenta. Chi soffre di tendinopatia calcifica potrebbe provare dolore alla spalla in entrambe le fasi ma solitamente la fase di riassorbimento è quella più dolorosa perché tale processo causa un aumento di pressione all’interno della calcificazione e quindi a livello del tendine e dell’articolazione.

Il sintomo principale lamentato dal paziente è il dolore alla spalla. A volte questo può essere accompagnato dalla limitazione del movimento e dal successivo instaurarsi di una capsulite adesiva secondaria. In alcuni casi la crisi dolorosa costringe il paziente a recarsi al pronto soccorso. È sufficiente una radiografia standard/ecografia della spalla per visualizzare la calcificazione. Anche in questo caso, la possibilità di eseguire durante la visita un’ecografia consente l’identificazione della calcificazione (senza attendere ulteriori esami) e di impostare il trattamento

La maggior parte delle volte una cura di tipo conservativo risulta essere risolutiva. Lo scopo della fisioterapia non è quello di “eliminare” la calcficazione ma di ridurre il processo infimmatorio legato al suo processo di sviluppo/riassorbimento e permettere all’organismo di rimuoverla. la terapia con onde d’urto ha delle precise indicazioni e va discussa e prescritta caso per caso. Nei casi in cui tutti i trattamenti di tipo conservativo non hanno avuto successo, può essere indicata una soluzione chirurgica artroscopica.
artrosi di spalla gleno-omerale

L’artrosi di spalla gleno-omerale

L’artrosi di spalla, è una malattia cronica degenrativa caratterizzata dalla degenerazione (consumo) della cartilagine articolare. Tale degenerazione è causa di dolore e successiva limitazione articolare conseguente alla defomrità che ne consegue, con conseguente compromissione delle attività delle normali attività quotidiane. Il trattamento iniziale consiste nella fisiochinesiterapia e in eventuali infiltrazioni. Negli ultimi anni, la ricerca ha sviluppato innovative terapie “biologiche” per l’artrosi. Queste sono il PRP (Platelet-Rich Plasma), ossia un concentrato di piastrine isolate dal sangue del paziente, e le cellule mesenchimali ottenute con trapianto del tessuto adiposo. Nel caso di fallimento del trattamento conservativo, si propone al paziente la sostituzione con protesi della spalla, metodo che, al pari di ginocchio e anca, si dimostra efficace e duraturo.

L1’artrosi di spalla, è una malattia cronica degenrativa caratterizzata dalla degenerazione (consumo) della cartilagine articolare. Tale degenerazione è causa di dolore e successiva limitazione articolare conseguente alla defomrità che ne consegue, con conseguente compromissione delle attività delle normali attività quotidiane. Esistono differenti forme di artrosi. La più frequente, l’osteoartrosi primaria , è in parte scritta nei nostri geni e in parte una conseguenza del tempo. Negli anni infatti l’articolazione della spalla è sottoposta a continue sollecitazioni che consumano la cartilagine, la quale, una volta danneggiata, non è in grado di guarire. Il risultato di questo processo è il dolore e la rigidità, ossia la perdita progressiva della normale articolarità. L’irregolarità delle superfici articolari causa anche un’infiammazione cronica che porta a ispessimento e a retrazione della capsula articolare, che a loro volta contribuiscono alla perdita del movimento. L’ artrosi post-traumatica, invece, si verifica in seguito a un danno delle superfici articolari dopo frattura, lussazione o lesione dei legamenti/tessuti molli periarticolari. L’ artrite reumatoide(AR) è una malattia sistemica che può colpire qualsiasi articolazione del corpo. È una condizione nella quale la memebrana sinoviale, ossia il foglietto interno di rivestimento dell’articolazione, causa un’infiammazione costante dell’articolazione che danneggia sia la cartilagine che l’osso. Le donne sono più colpite degli uomini. Solitamente colpisce anche altre articolazioni come quelle delle mani, il ginocchio e la colonna vertebrale. Per fare diagnosi di AR sono necessari esami del sangue con il dosaggio di marcatori specifici. Un altro tipo di artrosi è quella che si sviluppa quando vi è un’ importante lesione della cuffia dei rotatori: in questo caso si parla di artropatia in lesione massiva della cuffia dei rotatori. Altre cause di artrosi di spalla sono la necrosi avascolare della testa dell’omero e la condrocalcinosi, o le malattie emofiliche.

La maggior parte dei pazienti riesce a convivere con tale patologia per molto tempo. Solitamente, infatti, l’artrosi di spalla è tollerata più a lungo rispetto all’artrosi di ginocchio o di anca, dal momento che la spalla non è un’ articolazione sottoposta a carico. I pazienti si rivolgono al medico quando il dolore limita il sonno e quando la perdita di movimento limita la qualità della vita. L’artrosi di questo tipo esordisce spesso con un dolore sordo all’articolazione della spalla, a insorgenza graduale, che compare durante i movimenti. Molti pazienti notano una rigidità e una limitazione nei movimenti della spalla durante lo svolgimento delle attività quotidiane. La perdita di movimento è spesso accompagnata da sensazione di scrosci o blocchi dell’articolazione.

I pazienti presentano frequentemente una storia di perdita progressiva del movimento e di dolore localizzato sulla spalla, senza una particolare irradiazione inferiore (al massimo fino a metà del braccio), che interferisce con lavoro, attività quotidiane ed eventuale attività sportiva. Dolore notturno, perdita di forza e sensazione di scrosci o blocchi articolari spesso accompagnano il quadro principale nelle fasi più avanzate. All’esame clinico si riscontra una riduzione sia della mobilità attiva che di quella passiva. La causa di tale rigidità è proprio il processo artrosico che deforma l’articolazione. romashoulderdoc Per confermare la diagnosi, la maggior parte delle volte è sufficiente un esame radiografico standard in diverse proiezioni. La TAC è l’esame indispensabile per programmare al meglio l’intervento chirurgico di protesi della spalla. Oggi abbiamo a disposizione dei software che sono in grado di ricostruire in 3D la spalla del paziente, calcolare virtualmente la giusta dimensione e programmare il corretto posizionamento dell’impianto protesico. La RMN (la risonanza magnetica) invece è utile per lo studio dei tessuti molli circostanti; la sua utilità, se il paziente è in possesso di Rx ben eseguite, è limitata in questi pazienti.

In molti pazienti il trattamento conservativo è efficace. Diverse sono le opzioni: in primo luogo alcune modifiche di alcune attività della vita quotidiana che possono causare dolore come per esempio il sollevamento di pesi eccessivi; in secondo luogo la terapia farmacologica: i FANS (antinfiammatori non steroidei): sono utili in molti casi e ne esistono di molti tipi. Non c’è un’evidenza scientifica che dimostri che un antinfiammatorio sia più efficace di un altro. Tutti i FANS possono avere degli effetti collaterali, in particolare a livello gastrico (stomaco) dove possono portare a sanguinamenti e/o ulcere. Per questo motivo, prima di assumere autonomamente tali farmaci, è sempre meglio consultare il medico, soprattutto per periodi di utilizzo prolungati. La fisioterapia. Per poter procedere con un programma fisioterapico è necessario che la spalla sia ancora mobile. Se, infatti, le superfici articolari sono troppo deformate e la spalla troppo rigida, la fisioterapia può aggravare il dolore. La terapia infiltrativa (con cortisonici ed acido ialuronico ) rappresenta una moderna alternativa di trattamento per l’artrosi gleno-omerale. Si tratta di un liquido visco-elastico con proprietà lubrificanti e antinfiammatorie. A seconda del grado di artrosi, lo specialista utilizzerà un acido ialuronico più o meno “denso” (ad alto o basso peso molecolare). Queste infiltrazioni, ripetute a distanza di 6-12 mesi, in molti casi sono in grado di procrastinare un eventuale intervento protesico. Il trattamento conservativo che negli ultimi anni sta dando risultati promettenti è rappresentato dalle tecniche di medicina rigenerativa: PRP e cellule mesenchimali. Se i trattamenti conservativi non sortiscono gli effetti desiderati, si opta per il trattamento chirurgico: la protesi della spalla. Si tratta di un intervento affidabile, in grado di migliorare sensibilmente la qualità della vita del paziente, abbattendo l’intensità del dolore.

Negli ultimi anni, la ricerca ha sviluppato alcune innovative terapie “biologiche” per l’artrosi: il PRP (Platelet-Rich Plasma); le cellule mesenchimali. Il PRP (plasma ricco di piastrine o ‘Platelet-Rich Plasma’) è un concentrato di piastrine isolate dal sangue del paziente stesso, per cui è sufficiente un piccolo prelievo venoso. Dopo un’opportuna filtrazione e concentrazione, il preparato viene attivato e iniettato. L’attivazione di questi fattori determina il rilascio alcune sostanze capaci di stimolare una possibile guarigione del tessuto degenerato. Studi recenti hanno messo in luce l’efficacia del trattamento con cellule mesenchimali staminali nella terapia dell’artrosi, in virtù del loro potenziale di guarigione nell’ambito della medicina rigenerativa. La procedura viene eseguita in anestesia locale e dura circa 20-30 minuti. Si esegue una lipoaspirazione a livello addominale, dopodiché si microframmenta il tessuto adiposo prelevato e lo si inietta nella spalla artrosica. Tali cellule possono essere ottenute tramite trapianto del tessuto adiposo in modo semplice ed efficace (infatti il grasso è di facile accesso e contiene cellule mesenchimali stabili e poco sensibili all’età del paziente). Grazie a queste caratteristiche è possibile un loro immediato utilizzo, sempre attraverso una semplice infiltrazione articolare, senza la necessità di coltivazione in laboratorio. Per mezzo di queste tecniche è possibile rigenerare un tessuto simil-cartilagineo, ritardare l’evoluzione fisiologica dei processi artrosici e ottenere un miglioramento del quadro clinico.
patologie del capo lungo del bicipite

Le patologie della spalla: le patologie del capo lungo del bicipite

Il bicipite è un muscolo che si trova nella porzione anteriore del braccio. La sua funzione è quella di flettere e, soprattuto, supinare l'avambraccio. Viene utilizzato ogni qualvolta si solleva un peso o quando si avvicina la mano al viso. Il bicipite è costituito da due ventri muscolari; il primo si inserisce dal tubercolo sovraglenoideo (il capo lungo del bicipite) e l’altro si inserisce sulla coracoide (il capo breve del bicipite). Le lesioni al tendine del capo lungo del bicipite omerale, le più frequenti, derivano da movimenti ripetitivi “overhead” cioè con il braccio sopra della testa. Oppure nascono da traumi accidentali. Il trattamento è nella stragrande maggioranza dei casi conservativo.

In seguito a situazioni di degenerazione cronica e alterazione del microcircolo perifierico ( così come accade per la cuffia dei rotatori), in alcuni pazienti, il tendine può rompersi improvvisamente in seguito a sforzi fisici banali, causando dolore e la formazione di un rigonfiamento a livello del muscolo del bicipite. Questo accade perché il tendine si retrae, il muscolo si accorcia e si allarga. Questo fenomeno viene descritto come segno di Popeye (“braccio di ferro”), facendo riferimento al personaggio del cartone animato famoso per il suo bicipite prominente. Nella maggior parte dei pazienti non è necessario fissare il tendine perché, una volta rotto, la sintomatologia dolorosa scompare nel giro di poche settimane. In alcuni casi il dolore all’articolazione della spalla potrebbe persistere e il paziente potrebbe riferire la sensazione di crampi a livello del muscolo bicipite. Spesso la rottura sottocutanea del capo lungo del bicipite può essere associata ad una lesione della cuffia dei rotatori (in particolare dei due tendini che scorrono vicino al CLB, e cioè il sottoscapolare ed il sovraspinoso).

Nei casi di tendinite del capo lungo del bicipite, il sintomo principale è il dolore nella parte anteriore della spalla. La digitopressione sul decorso del tendine provoca dolore. L’utilizzo del braccio al di sopra della testa può causare dolore anteriore all’articolazione della spalla. Caratteristica è la comparsa di un vasto ematoma che dalla spalla scende fino al gomito er talvolta fino alla mano, spaventando i pazienti.

Il riposo e la fisioterapia aiutano a migliorare il dolore. Le terapie fisiche, come per esempio la tecarterapia, il laser, ecc., aiutano a ridurre l’infiammazione. Anche i farmaci antinfiammatori aiutano a ridurre il dolore.

SLAP è un acronimo inglese che sta per “Superior Labrum Anterior to Posterior”. Il tendine del bicipite è ancorato alla parte superiore della glena attraverso il labbro o cercine glenoideo. Un trauma o una caduta, il sollevamento di un peso eccessivo o una lussazione della spalla che causano uno stiramento improvviso del tendine, possono disinserire la parte superiore del labbro glenoideo. Questa lesione si chiama SLAP e sta a indicare una lesione del labbro glenoideo, che si estende anteriormente e posteriormente rispetto all’ inserzione del tendine del capo lungo del bicipite.

La lesione SLAP si presenta solitamente con dolore alla spalla quando si compiono gesti con il braccio alzato a livello/ o sopra la testa e di fronte al proprio corpo. A volte si ha la percezione di un click o di uno scatto a livello della spalla. Se a questo tipo di lesione è associata un’instabilità della spalla, per esempio per una lesione della parte anteriore del labbro glenoideo, si può avere la sensazione che la spalla “si sposti”.

Questo tipo di lesione non si può diagnostica con una radiografia convenzionale. È necessario un esame di secondo livello come un’artro-risonanza (risonanza magnetica nucleare con mezzo di contrasto intra-articolare) per poterla visualizzare.

Una SLAP isolata non è molto frequente. Ove indicato, il trattamento prevede la riparazione artroscopica della lesione mediante il posizionamento di un ancoretta nell’osso, al di sotto della zona di disinserzione del labbro o in casi selezionati, la tenodesi (cioè il distacco del tendine e la sua reinserzione in sede differente).

Un gesto chirurgico isolato del capo lungo del bicipite risulta molto raro. Più frequentemente, i gesti chirurgici sul capo lungo del bicipite vengono eseguiti in corso di riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori. Negli ultimi anni, il ruolo del capo lungo del bicipite come fonte di elevato dolore alla spalla si è molto ridimensionato a favore di gesti che tendono a salvaguardarlo o addirittura ad utilizzare per vicariare rotture massive non più riparabili della cuffia dei rotatori.
la spalla dolorosa microinstabile

Le patologie della spalla: la spalla dolorosa “microinstabile”

Spesso giungono nei nostri ambulatori ragazze/i giovani, tra i 13 e i 20 anni, che lamentano dolore alla spalla in assenza di un trauma. Riferiscono altresì una eccessiva “mobilità” della spalla e presentano una “iperlassità” costituzionale.

L’iperlassità di spalla nondeve essere confusa con una malattia. E’ una condizione fisiologica (“normale”)/parafisiologica, caratterizzata da un’ampia “elasticità” dei legamenti e della capsula articolare. Tale condizione spesso generalizzata, porta la spalla ad avere una mobilità superiore al normale soprattutto in rotazione esterna con il braccio adeso al tronco (nei soggetti “non lassi”, tale rotazione è inferiore agli 80°; “negli iperlassi” supera i 90°). Quando questa condizione di aumentato movimento si accompagna alla comparsa di dolore, si non si parla più di iperlassità ma di instabilità di spalla.

La diagnosi è clinica. La visita DEVE coinvolgere tutto il corpo (dal colore ed elasticità della pelle, alla valutazione della moblità delle articolazioni di ginocchio, mani ecc ) Gli esami consigliati sono: Una radiografia della spalla (antero-posteriore nelle rotazioni interna, neutra ed esterna + profilo di Bernageau); ARTRO-RMN o ARTRO-TC della spalla (si tratta di risonanza magnetica e tomografia computerizzata con liquido di contrasto). In caso di allergie al mezzo di contrasto o rifiuto del paziente, si esegue una semplice RMN.

Il trattamento di elezione è quello fisioterapico. Se da una parte abbiamo una eccessiva elasticità degli stabilizzatori statici (capsula e legamenti), l’obiettivo del trattamento conservativo sarà quello di potenziare gli stabilizzatori dinamici (i muscoli che stabilizzano l’articolazione, in particolare, il deltoide e la cuffia dei rotatori) e la scapolo toracica. Se dopo circa 6 mesi di intenso trattamento riabilitativo il paziente continua a presentare dolore e/o sensazione di instabilità (che si manifesta con “apprensione” o riferiti episodi di sublussazione) si può intraprendere un trattamento chirurgico artroscopico che ha lo scopo di ritensionare il complesso capsulolegamentoso.
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Dr. Vittorio Candela

Chirurgia della spalla

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