Interventi chirurgici | Dott. Vittorio Candela | Chirurgo Ortopedico Specializzato

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L'instabilità della spalla: gli interventi alla spalla
(Bankart e Latarjet)

Esistono vari tipi di interventi alla spalla per stabilizzare una spalla instabile.

La lussazione della spalla provoca il distacco del cercine glenoideo e del complesso capsulolegamentoso anteriore (lesione di Bankart), principale “barriera” contro la fuoriuscita della testa omerale dalla sua sede. L’intervento di Bankart consiste nella riparazione del complesso campsulolegamentoso anteriore e del cercine glenoideo anteriore mediante delle piccole ancore in tessuto o riassorbibili della dimensione di circa 3-4 mm. Viene eseguito in artroscopia (3-4 piccole incisioni cutanee) e in anestesia loco-regionale. In questo modo la glena riguadagna la sua profondità e la capacità di contenere la testa omerale al suo interno, grazie all’azione della capsula e dei legamenti. Questo tipo di intervento viene indicato nei casi in cui il paziente abbia un buon tessuto capsulare e legamentoso, e soprattuto non abbia riportato un numero di lussazioni tali da avere anche un danno del tessuto osseo (glenoideo e/o omerale) oltre a quello dei gtessuti molli.

Tale tecnica consiste nel trasferimento di una porzione di osso (la coracoide) nella regione antero-inferiore del collo glenoideo, in modo da ripristinare la superficie glenoidea e nello stesso tempo sfruttare l’effetto stabiulizzante dei due tendini che vengono trasposti insieme al blocchetto osseo coracoideo. Viene indicata nei pazienti che presentano un danno osseo ( glenoideo e/ o omerale) e che spesso praticano sport di contatto e collisione. L’intervento a seconda delle caratteristiche del danno osseo riportato puù essere effettuato in artroscopia o a cielo aperto (mini incisione di circa 7 cm).

Per entrambi gli interventi alla spalla, la durata del ricovero è di 24 ore. Il paziente viene dimesso nella mattinata successiva all’intervento. Nell’immediato post-operatorio, viene posizionato un tutore che va portato per 3 settimane per quanto riguarda l’intervento di Latarjet, per 4 settimane per l’intervento di Bankart. Il paziente verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali il lavarsi e il vestirsi.

Nei 3 giorni prima dell’intervento il paziente dovrà effettuare dei lavaggi della spalla e dell’ascella del lato affetto con un sapone a base di clorexidina. Tre giorni prima dell’intervento dovrà rimuovere i peli nella regione della spalla e nella zona ascellare. Dalla mezzanotte del giorno dell’intervento è assolutamente vietato bere e mangiare Posso assumere la mattina dell’intervento la mia terapia farmacologia abituale? Assolutamente si! La terapia abituale ( soprattuto se per ipertensione, diabete) deve essere regolarmente assunta con l’aiuto di mezzo dito di acqua al massimo.

Passato il periodo di immobilizzazione si inizierà il trattamento fisioterapico, salvo diversa indicazione del Chirurgo. Bisognerà prevedere circa 2 mesi di riabilitazione, che verrà modulati su varie fasi In media il recupero funzionale e il ritorno alle normali attività sportive si ottiene in 4-5 mesi.

La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori

La riparazione artroscopica della cuffia dei rotatori viene eseguita con tecnica artroscopica, eseguendo 3-4 piccole incisioni di pochi millimetri, in anestesia loco-regionale e sedazione. Può durare dai 30 ai 60 minuti circa. Attraverso una incisione posteriore si inserisce il nostro “occhio”, l’artroscopio, ossia la telecamera che permette di guardare all’interno della spalla; nella prima fase dell’intervento, si controlla lo stato di tutte le strutture della spalla (cartilagine, tendini, legamenti). Attraverso le altre incisioni vengono introdotti speciali strumenti che consentono l’asportazione di tessuto infiammato e la riparazione tendinea. La riparazione tendinea consiste nel reinserire il tendine rotto sull’osso. Questa riparazione avviene utilizzando suture chirurgiche ad alta resistenza montate su piccole ancore che non devono poi essere rimosse. A ciò si associa spesso l’acromioplastica, con cui si intende l’ampliamento dello spazio sotto-acromiale tale da permettere il corretto scorrimento dei tendini della cuffia dei rotatori ma soprattuto un sanguinamento dall’alto di fattori biologici sui tendini riparati; la bursectomia parziale, ossia la rimozione del tessuto infiammatorio.

Il tendine impiega circa 4-6 settimane per “saldarsi” all’osso e altri 3-6 mesi per rimodellarsi, quindi il tutore ha la funzione di “proteggere” il braccio per evitare movimenti volontari ed involontari che potrebbero mettere a rischio la riparazione tendinea, vanificando l’intervento. Dopo la sutura artroscopica, tuttavia, mantenere il tutore per un periodo troppo lungo, potrebbe determinare un’importante rigidità post-chirurgica. Pertanto si consiglia l’utilizzo dello stesso per 25 giorni; a casa, in condizioni di “sicurezza” (ad es. mentre si mangia o si guarda la televisione) si può rimuovere la parte dedicata all’immobilizzazione di gomito, avambraccio e mano. Il paziente verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali lavarsi, mangiare e vestirsi e circa alcuni semplici esercizi di eseguire in autonomia.

Fin dal primo giorno post-operatorio, il paziente dovrà mobilizzare gomito, polso e dita al fine di evitare rigidità e gonfiore della mano. Verranno inoltre insegnati alcuni semplici esercizi per una cauta mobilizzazione passiva della spalla, sempre all’interno di una “zona di sicurezza”. Il vero programma fisioterapico inizia dal giorno successivo alla rimozione del tutore. È opportuno rivolgersi a fisioterapisti che abbiano una certa esperienza su questo tipo di riabilitazione. È infatti importantissimo che non venga danneggiata la sutura dei tendini eseguita dal chirurgo. Sono consigliate almeno 4 sedute settimanali accompagnate da un programma di rieducazione autogestita della durata di 10 minuti da svolgere per 5-6 volte al giorno ad intervalli di circa 2-3 ore.

In media il recupero funzionale e il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 2 mesi e mezzo ma può necessitare anche di periodi più lunghi. La ripresa di lavori particolarmente pesanti e di sport agonistici o di contatto può richiedere anche 6 mesi.

La capsulite adesiva

La pocedura chirurgica per curare la capsulite adesiva consiste in un intervento artroscopico, eseguito in anestesia loco-regionale + sedazione, della durata di 20-40 minuti. Durante la procedura si eseguono 2 step:
1) sblocco articolare:
il chirurgo, con delle manovre esterne, permette alla spalla di recuperare la piena articolarità della spalla.
2) capsulotomia e sinoviectomia:
si esegue un “release” della capsula articolare che appare spessa e rigida (è come se si tagliassero delle aderenze) ed una vasta asportazione del tessuto infiammatorio, responsabile del dolore. Inoltre si esegue una accurata emostasi, cioè una coagulazione di tutti i vasi sanguigni sanguinanti.

Per l’intervento chirurgico relativo alla capsulite adesiva, la dimissione è prevista per il giorno successivo. Non è necessaria l’immobilizzazione dell’arto operato in un tutore. Anzi, è molto importante che il paziente inizi la fisioterapia dal primo giorno post-operatorio e utilizzi l’arto operato per svolgere le normali attività quotidiane, in modo da ridurre al minimo il rischio di recidiva.

L’intervento per la tendinopatia calcifica della cuffia dei rotatori

L’intervento per la tendinopatia calcifica viene proposto soltanto nei rari casi in cui la terapia conservativa non sortisca i benefici sperati. Viene svolto con tecnica mini-invasiva (artroscopica), eseguendo 2-3 piccole incisioni, in anestesia loco-regionale ed eventuale sedazione, nella maggior parte dei casi. Attraverso una incisione si inserisce l’artroscopio, la “telecamera” che permette di vedere l’interno della spalla; attraverso le altre incisioni vengono introdotti speciali strumenti che permettono l’asportazione del deposito calcifico. Nei casi in cui la procedura di rimozione del deposito comporti un danno al tessuto tendineo circostante, si procederà alla riparazione di quest’ultimo (vedi lesione della cuffia dei rotatori).

La protesi anatomica della spalla

Il trattamento chirurgico dell’artrosi della spalla è indicato quando tutte le opzioni di trattamento conservativo sono fallite. Nella nostra esperienza, il paziente decide si sottoporsi a intervento chirurgico quando non riesce più a dormire a causa del dolore e quando la funzionalità della spalla è talmente compromessa da non riuscire più a eseguire le normali attività della vita quotidiana, a provvedere all’igiene personale ed a svolgere le attività lavorative. L’intervento viene eseguito in anestesia mista (generale e loco-regionale) oppure, in casi selezionati, in semplice anestesia loco-regionale e sedazione. L’incisione viene eseguita nella regione anteriore della spalla ed è di circa 8-10 cm. L’intervento dura 60-90 minuti. La durata di una protesi totale della spalla è superiore a 20 anni nell’85% dei casi.

Le complicanze sono rare e comuni a quelle relative a un intervento di protesi del ginocchio o dell’anca, ossia:

- lesioni vascolo-nervose
- infezioni
- lussazioni
- usura e mobilizzazione delle componenti protesiche
- rigidità post-chirurgica
- fenomeni trombo-embolici

La durata media del ricovero è di 2-3 giorni.

La fisioterapia passiva per gomito, polso e mano verrà eseguita in reparto già a partire dal giorno successivo all’intervento e poi proseguita con il proprio fisioterapista di fiducia, una volta dimessi. Dopo circa 25 gg, si procederà alla rimozione del tutore ed all’inizio del vero programma riabilitativo, affidandosi a personale esperto e dedicato. Bisognerà prevedere circa 1 mese e mezzo di riabilitazione, con cadenza trisettimanale, accompagnato da un programma di rieducazione autonoma (10 minuti per 5-6 volte al giorno). In media il recupero funzionale e il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene a partire dal secondo mese dall’intervento chirurgico.

L’obiettivo principale della protesi inversa è quello di togliere il dolore. Il secondo obiettivo è quello di recuperare il movimento della spalla per tornare a poter svolgere in modo autonomo e senza dolore tutti i gesti della vita quotidiana. Tuttavia, nel lungo termine raccomandiamo sempre di evitare sforzi eccessivi con il braccio operato, come sollevare grossi pesi, tagliare la legna, lavori di carpenteria, sport di collisione etc. per evitare che la protesi possa subire danni da sovraccarico, usura ed un intervento di revisione precoce.

La protesi inversa della spalla

Quando vi è un’ampia lesione della cuffia dei rotatori, la testa omerale risale progressivamente verso l’alto perdendo parzialmente il contatto con la glenoide. Il risultato di questo “scompenso” funzionale della spalla è la degenerazione della cartilagine articolare e un'impotenza funzionale ("spalla pseudoparalitica"). Se il trattamento conservativo (riabilitativo) fallisce, si opta per l'impianto di una protesi inversa della spalla. Questa inverte le concavità e convessità anatomiche della spalla. Questa forma particolare favorisce biomeccanicamente il lavoro del muscolo deltoide, consentendo al paziente di alzare il braccio, pur avendo una lesione massiva della cuffia dei rotatori.

Le complicanze della protesi inversa della spalla sono rare, e comuni a quelle relative a un intervento di protesi del ginocchio o dell’anca, ossia:

- lesioni vascolo-nervose
- infezioni
- lusssazioni
- usura e mobilizzazione delle componenti protesiche
- rigidità post-chirurgica
- fenomeni trombo-embolici

La durata media del ricovero è di 2-3 giorni. L’intervento per l’impianto di una protesi inversa della spalla ha una durata di circa 60-90 minuti. Viene eseguito in anestesia generale con l’associazione del blocco interscalenico oppure, in casi selezionati, solo con quest’ultimo (anestesia loco-regionale). La fisioterapia verrà eseguita in reparto già a partire dal giorno successivo all’intervento. Nell’immediato post-intervento, viene posizionato un tutore che verrà indossato per un periodo compreso tra 7 e 14 gg (a seconda della qualità tendinea della cuffia anteriore e di una sua riparazione in corso di intervento). Il paziente verrà opportunamente istruito circa gli esercizi da eseguire a domicilio e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali lavarsi e vestirsi.

La fisioterapia verrà eseguita in reparto già a partire dal giorno successivo all’impianto della protesi inversa della spalla. Dopodiché la si prosegue con il proprio fisioterapista di fiducia, una volta dimessi. Bisognerà prevedere circa 2 mesi di riabilitazione, con cadenza trisettimanale accompagnato da un programma di rieducazione autonoma (10 minuti per 5-6 volte al giorno) In media il recupero funzionale e il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 2-3 mesi.

L’obiettivo principale della protesi inversa è quello di togliere il dolore. Il secondo obiettivo è quello di recuperare il movimento della spalla per tornare a poter svolgere in modo autonomo e senza dolore tutti i gesti della vita quotidiana. Tuttavia, nel lungo termine raccomandiamo sempre di evitare sforzi eccessivi con il braccio operato, come sollevare grossi pesi, sport di collisione, ecc., per evitare che la protesi possa subire danni da sovraccarico.

La protesi inversa, per funzionare, ha bisogno del muscolo deltoide. I pazienti che hanno subito un danno nervoso (in particolare una lesione completa del nervo ascellare) o coloro che hanno un deltoide non funzionante a causa di precedente intervento chirurgico, non possono essere sottoposti a intervento di protesi inversa.

Tenodesi vs. tenotomia del capo lungo del bicipite

La tenotomia del CLB è una procedura artroscopica che prevede il taglio del tendine a livello del suo decorso intra-articolare, laddove si inserisce a livello del labbro glenoideo superiore. È un intervento che risolve il dolore nella maggior parte dei casi, senza compromettere la funzionalità della spalla e la forza del braccio. Occorre informare il paziente che, a seguito della tenotomia, può esitare un piccolo “rigonfiamento” a livello del muscolo del bicipite. Questo accade perché il muscolo, perdendo uno dei suoi due ancoraggi, “scende”, si accorcia e si allarga. Tale fenomeno viene descritto come segno di Popeye (“braccio di ferro”), facendo riferimento al personaggio del cartone animato famoso per il suo bicipite prominente. Si tratta comunque di una “complicanza” puramente estetica che non determina una limitazione del movimento o della forza della spalla operata. In alcuni casi, una volta tagliato il tendine, si può decidere di reinserirlo a livello dell’osso omerale (“tenodesi del capo lungo del bicipite”). Solitamente questo tipo di intervento è riservato ai pazienti più giovani con particolari richieste funzionali o esigenze di tipo estetico. Questa fissazione del CLB può comportare una minima persistenza di dolore nella sede stessa della tenodesi.

L’intervento chirurgico viene eseguito in anestesia loco-regionale e il rientro a casa è previsto per il giorno successivo all’intervento chirurgico. In caso di tenotomia del CLB non è necessaria l’immobilizzazione del braccio. La fisioterapia può essere iniziata subito dopo l’intervento e la ripresa del lavoro e dello sport avverrà compatibilmente con il dolore. Nel caso di tenodesi del CLB invece il braccio operato deve essere immobilizzato in un tutore per 3 settimane circa, in modo da proteggere il tendine e permettere la sua guarigione all’interno della sua nuova posizione nell’osso. Il braccio può essere utilizzato per attività leggere come scrivere o utilizzare la tastiera del pc, ma non è permesso sollevare attivamente il braccio. La fisioterapia solitamente viene iniziata a una settimana dall’intervento chirurgico e l’utilizzo attivo del braccio a 3 settimane. Il rinforzo muscolare e l’utilizzo del braccio per l’attività sportiva avviene in media a 3 mesi dall’intervento chirurgico.

Questo intervento chirurgico viene eseguito in artroscopia e la dimissione è prevista per il giorno dopo l’intervento. Il braccio deve essere mantenuto in un tutore per 4 settimane in modo da permettere al labbro di guarire sulla glena. Dal giorno successivo all’interventosi potrà cominciare una rieducazione del gomito e della mano. A 4 settimane dall’intervento viene rimosso il tutore e il braccio può essere utilizzato per le attività quotidiane. A 8 settimane circa, e comunque una volta raggiunto il pieno recupero articolare, si inizia con il rinforzo attivo dei muscoli della cuffia dei rotatori. Il ritorno allo sport è permesso a 5 mesi dall’intervento chirurgico.

Dr. Vittorio Candela

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